As Grandes Endemias da Amazônia
Médico José João Ferraroni
Extrato do trabalho Política e Estratégia de Saúde para o
Desenvolvimeto da Amazônia.

Protozooses

Malária

A malária é a mais expressiva de todas as endemias amazônicas e, apesar de muitos esforços do governo, o número de casos continua aumentando sensivelmente nos últimos anos. Alguns fatores contribuem decisivamente para sua elevada incidência na região, incluindo as condições climáticas, bacia hidrográfica acidentada, índice pluviométrico anual elevado, ocorrendo constantes cheias dos rios formando imensos lagos artificiais, que proporcionam a formação e manutenção de criadouros de mosquitos. A elevada temperatura da região e o desconforto, faz com que os habitantes da área habitem em residências praticamente sem paredes, facilitando a locomoção do vetor para dentro e fora das casas. A malária tem sido considerada endêmica na Amazônia, especialmente nas últimas décadas. O número de casos relatados pela SUCAM, tem declinado em algumas áreas e se elevado em outras, dependendo, ao que parece, do estreito relacionamento com as sociedades migratórias. Em todo o caso, a população nômade é a mais atingida.

Dentre todos os anofelinos transmissores de malária (aproximadamente 200 espécies), o Anopheles darlingi destaca-se como a espécie mais importante. Por não exigir boa qualidade de água para reprodução, esta espécie se desenvolve com incrível capacidade nos lagos artificiais, formados pelas vazantes dos rios amazônicos, o que justifica o aumento do número de infecção naquela época do ano.

Como não foi dado enfoque suficiente à prevenção da doença para a população migrante, o problema da malária agravou-se seriamente na Amazônia com os núcleos de colonização implantados na última década.

A introdução da malária humana, em novas áreas de desmatamento, principalmente nas regiões tropicais, tende a seguir o desenvolvimento e está intimamente relacionado à quebra do ecossistema (Hayes & Ferraroni, 1980). Com a implantação de núcleos de colonização e construção de vias de acesso, como a criação de novas rodovias e estradas, trazendo, ao mesmo tempo, indivíduos infectados e sadios para as áreas virgens ou malarígenas (Ferraroni & Speer, 1980) a malária tende aumentar na região. Outro fator importante é a mobilidade das populações, uma vez que o nativo da área endêmica apresenta certo grau de resistência natural à infecção malária (Ferraroni & Hayes, 1979; Hayes & Ferraroni, 1979). Este aspecto deve ser lembrado ante de qualquer plano de colonização a ser implantado em áreas malarígenas. Exemplificando, a colonização da Amazônia por indivíduos vindo do Sul do país, encontrará alguns problemas sérios e certamente grande parte da população irá perecer com malária, a não ser que sérias medidas profiláticas sejam aplicadas.

Dentre as medidas para o controle da malária humana incluem-se o uso de inseticidas, larvicidas, controle biológico, quimioprofilaxia, quimioterapia e principalmente inseticidas residuais. Mesmo assim, estes métodos de controle não têm encontrado total sucesso em determinadas áreas do globo, onde as condições climatogeográficas apresentam características próprias, como nas regiões tropicais, onde as constantes chuvas estão presentes durante toda época do ano, favorecendo substancialmente o desenvolvimento de criadouros dos mosquitos transmissores do parasita.

Ainda que o uso dos inseticidas tenha tido um grande efeito na erradicação da malária, o futuro uso dos mesmos precisa ser melhor orientado em determinadas áreas, onde começam a surgir resistência do vetor a determinados inseticidas, bem como os problemas de poluição ambiental que causam. Uma vez que a ação residual do inseticida é longa (motivo de sua eficácia), não se pode deixar de lado a idéia de que consequências poderão advir, com o uso contínuo destas substâncias, especialmente o DDT, Dieldrin e Malation, pois estes produtos afetam seriamente a balança ecológica. Por outro lado, é importante que se defenda a utilização destes produtos, pois eles são as únicas armas de que se dispõe, no momento, para lutar contra os vetores da malária, em certas áreas dos trópicos como na região amazônica.

O uso de produtos quimioterápicos e quimioprofiláticos no combate à malária representa o único método eficaz na eliminação do parasita. Portanto, é um modelo que não se pode desprezar, mas, ao contrário, procurar desenvolver método de aplicação dos mesmos de uma maneira controlada para que possam produzir resultados, quando aplicados em áreas de alta endemicidade. Sabe-se, no entanto, que os plasmódios e em especial o Plasmodium falciparum, que é o mais letal, está desenvolvendo resistência às drogas clássicas antimaláricas, num espaço de tempo muito curto. Os primeiros casos de resistência foram detectados logo no início do uso de medicamentos contra os plasmódios, como o que ocorreu com o uso de pirimetamina na década de 50 e cloroquina na década de 60 (Mabert, 1960); (Moore & Lanier, 1961). Atualmente existem cepas de P. Falciparum resistentes praticamente a todas as drogas empregadas na Amazônia (Ferraroni & Hayes, 1979; Ferraroni et al., 1981; Ferraroni et al., 1977; Ferraroni et al., 1983; Ferraroni, 1983). Sabe-se, a priori, que a resistência dos plasmódios às drogas antimaláricas é, única e exclusivamente, questão de tempo. Apesar de não se ter conhecimento ao certo do mecanismo de resistência dos plasmódios às drogas antimaláricas, sabe-se que a seleção espontânea deverá ocorrer. Por este motivo é importante restringir-se o uso maciço das drogas dando-se preferência a combinações prévias das mesmas, a fim de retardar os fenômenos mutativos naturais.

O ressurgimento da malária vem ocorrendo em áreas onde a doença era considerada sob controle. As razões para este fato permanecem obscuras, mas podem ser parcialmente explicadas pelo desenvolvimento de resistência dos mosquitos transmissores de malária aos inseticidas, pela resistência dos parasitas às drogas clássicas antimaláricas e também por problemas administrativos e operacionais, associados à instabilidade política em algumas regiões e á falta de pessoal técnico para atuar nestas áreas.

Assim sendo, a substituição dos inseticidas e dos quimioterápicos por outros métodos de erradiação da malária é uma necessidade imperativa, dando-se, desta maneira, ênfase aos métodos alternativos de seu controle. Na tentativa de descobrir uma vacina, o primeiro passo já foi dado, pois já se cultivou o P. falciparum "in vitro" no Brasil, pela primeira vez em 1977 (Ferraroni, 1982). É lógico que será necessário a descoberta de um método que obtenha extrato do parasita em larga escala, para que se possa conseguir antígeno suficiente na aplicação em massa da população. Haveria também a necessidade de que este antígeno fosse imunogênico, sem contaminação viral, microbiana ou de material do hospedeiro.

As características ecológicas próprias da região amazônica, associadas a fatores ambientais implícitos nos grandes projetos de colonização e desenvolvimento exigem esquemas preventivos de considerável complexidade que impeçam a transmissão da malária. A falta de tal planejamento tem resultado num sensível aumento de casos de malária na região.

Existem fatores epidemiológicos de difícil entendimento quando a balança ecológica da área é atingida. Parece que esses fatores, na região amazônica pelo menos, favorecem ao aumento do número de casos de malária, os quais têm apresentado aspectos semelhantes nas diversas áreas de colonização da bacia amazônica (Ferraroni et al., 1977). É necessário, portanto, a melhoria da efetividade dos métodos de controle, através de atividades especiais de pesquisa básica e aplicada.

Estudos realizados em camundongos atímicos (destituídos de imunidade celular), têm demonstrado satisfatória proteção contra casos de malária de roedores (Ferraroni et al., 1985). O soro de camundongos curados de altas infecções maláricas e inoculado em roedores, protegem estes animais de infecções maláricas mortais (Ferraroni et al., 1982). O uso de adjuvantes, estimuladores inespecíficos da resposta imune, tem demonstrado aumentar a resistência de roedores quando infectados com parasitas da malária (Ferraroni et al, 1986). Estes estudos demonstram que uma vacina contra malária não será difícil num futuro próximo, principalmente com o avanço tecnológico atual.

A quebra da harmonia ecológica com os programas de colonização, promovidos pelo governo através de projetos de assentamento dirigido, tem apresentado grande complexidade que é consideravelmente aumentada quando neles é introduzido o homem do Sul do país. Não aculturado à região inóspita, mas de brilhante futuro, não tem ele conhecimento suficiente das endemias próprias desta área, lançando-se ele e sua família numa luta, em que nem mesmo o adversário conhecem.

Leishmaniose

A Leishmaniose Tegumentar Americana é endêmica na Amazônia desde longa data. Acredita-se mesmo que a sua existência venha desde a época das civilizações antigas. É comumente designada de "ferida brava" e constitui o segundo maior problema parasitária da Amazônia. É uma infecção que tende a ser mais regional e focal, devido estar intimamente relacionada com a quebra do meio ecológico.

Em todos os projetos de assentamento dirigido, implantados pelo governo nas regiões onde existem vetores do parasita, que são conhecidos como "mosquito palha" ou "catuqui" , a protozoose está presente. Normalmente aparecendo em surtos epidêmicos e de difícil controle devido a dificuldades do combate ao transmissor. Existe um número muito grande de espécies de flebotomíneos transmissores de leishmaniose como também grande número de espécies de Leishmaniose, principalmente dependendo da localidade da Amazônia. Por exemplo: no Estado do Maranhão a espécie predominante é a Leishmania braziliensis, que pode acometer inclusive a mucosa. Já no norte do Estado do Amazonas é comum a leishmaniose causada pela Leishmania guyanensis.

Pelos estudos realizados na região nota-se que praticamente mais da metade da população (51,8%) já teve contato com o parasita (Fonseca et al., 1973). O aparecimento dos focos da doença tende a seguir os núcleos de colonização, as construções das estradas e grupamentos isolados, como a prática da garimpagem.

A leishmaniose é uma zoonose. Portanto, de difícil erradicação, porque apresenta reservatórios disseminados por toda a região, e também por estar seu vetor em toda a Amazônia. O gambá (Didelphys marsupialis) é um dos mais comuns reservatórios do parasita, assim como a preguiça-real (Choteopus didactylus) que é um animal muito comum na Amazônia.

A leishmaniose cutânea-mucosa é o tipo mais preocupante, uma vez que causa lesão deformante no hospedeiro. Atualmente o número de casos tem apresentado um considerável aumento da prevalência. Isolaram-se recentemente parasitas da mucosa de pacientes portadores de lesão muco-cutânea causadas por Leishmania guyanensis, do que não se tinha conhecimento até o ano passado (Naiff et al., 1988).

Quanto à leishmaniose visceral (Kalazar), ela é pouco frequente e alguns casos esporádicos têm sido verificados na zona rural da Amazônia.

Não existindo vacina preventiva para a leishmaniose, a profilaxia está única e exclusivamente ligada à prevenção do contato com o transmissor. A quase totalidade dos casos pode ser tratada com drogas disponíveis no mercado. No entanto, há relatos de parasitas resistentes às drogas convencionais, o que poderá ser problema sério para o futuro.

Toxoplasmose

A infecção por Toxoplasma gondii é muito frequente na Amazônia. Contudo, a doença passa, na maioria das vezes, despercebida e confundida com crises de resfriado comum. Dos inquéritos realizados na região nota-se alta prevalência, inclusive na população isolada e indígena, em média, 70% (Ferraroni et al., 1979). Sabendo-se que os felídeos são os únicos animais em que se realiza o ciclo completo deste protozoário, e existindo muitos felídeos na região, a prevalência da toxoplasmose deverá continuar alta por muito tempo ainda na Amazônia.

Amebíase

A amebíase intestinal é muito comum na Amazônia. A Entamoeba histolytica apresenta prevalência considerada elevada na região, tanto na área urbana como rural e mesmo nas populações indígenas isoladas, ficando com cifras de 27,3% (Ferraroni et al., 1979) e 36,7% (Genaro & Ferraroni, 1984), respectivamente. A faixa etária mais acometida é a infantil com índice de alta mortalidade no primeiro ano de vida. Muitos casos de gastroenterites estão associados a esta infecção. As drogas utilizadas para o tratamento da amebíase geralmente apresentam altos graus de toxicidade.

Giardíase

A Giardíase lamblia é uma protozoose de prevalência alta nas populações jovens da Amazônia. Este parasita, além de causar distúrbios gastrointestinais, é responsável pela má absorção pelo hospedeiro das vitaminas liposolúveis. De acordo com os trabalhos de Ferraroni et al., 1979, a prevalência está em torno de 28%. A infecção é mais prevalente nas crianças devido aos cistos, que são as formas contaminantes, ficarem no solo por longo período de tempo.

Tricomoníase

Apesar de ser uma protozoose endêmica na área, não preocupa muito, em termos de saúde pública, uma vez que sua mortalidade é praticamente nula. A prevalência de infecção por Trichomonas vaginalis em mulheres na cidade de Manaus é de 63,9% (Ferraroni et al., 1978). Esta taxa é considerada altíssima, correspondendo aos índices encontrados nas clínicas de venereologia dos países desenvolvidos do primeiro mundo.

Bactrioses

Hanseníase

Pode-se dizer que a hanseníase é uma doença infecciosa crônica, frequente da Amazônia, com um total de aproximadamente 30.000 casos. Este número é considerado um dos índices mais elevados do mundo. Nota-se que a prevalência aumentou nos últimos anos (Talhari & Neiva, 1984). Este aumento pode ter sido devido às maiores facilidades no diagnósticos. No entanto, por ser a lepra uma doença ainda não aceita pela sociedade, tem sido difícil a identificação de novos casos para tratamento inicial e mesmo profilaxia familiar.

Há um centro de referência de hanseníase da Organização Mundial de Saúde (OMS) em Manaus. Estudos e acompanhamentos da doença realizados têm apresentado resultados favoráveis dignos de nota.

Tuberculose

No ano de 1980 foram registrados na Região Norte 6.700 casos de tuberculose, lembrando ainda que a maioria dos casos não é detectada, devido às dificuldades de diagnósticos. Uma das grandes preocupações com a doença é a alta prevalência na população de faixa etária jovem. Estudos realizados na década de 70 evidenciaram um índice de 16,9% nas crianças com idade escolar, onde o maior índice aceita o fato de que a infecção está espalhada por toda Amazônia, inclusive nas tribos indígenas, nas quais é uma das grandes causas de óbitos. O tratamento da tuberculose está se tornando cada vez mais difícil, devido à resistência do parasita às drogas clássicas e ao aparecimento de espécies atípicas do parasita. É necessário um trabalho muito sério nesta área.

Meningite

A meningite meningocócita, apesar de ser endêmica na Amazônia, tem surgido como focos epidêmicos isolados. A mortalidade é alta e acomete preferencialmente a faixa etária jovem. Ainda não houve um trabalho sério sobre a sorotipagem das bactérias na região. Portanto, não se sabe ainda qual o sorotipo mais prevalente. Isto nos parece muito preocupante.

Verminoses

As parasitoses intestinais causam implicações sócio-econômicas, comportando-se através de inúmeros aspectos e que culminam na chamada "Síndrome anêmico-parasitária". Este quadro clínico é um somatório de sintomas e sinais, tais como anemia, carência de vitaminas e proteínas, e claro, o poliparasitismo intestinal. Apesar de se conhecer a prevalência das parasitoses, em determinados pontos da região não se conhece, na realidade, a magnitude do problema. Contudo, estima-se que 90% da população estejam parasitadas por, pelo menos, uma espécie de parasita.

A ascaridíase é a parasitose mais prevalente na Amazônia com 88,3%, seguindo-se a tricocefalíase com 62%, ancilostomíase com 47,4%, estrongiloidíase com 7,5% e a enterobiose com 1,5% (Fraiaha, 1984). Um fato importante é os indivíduos aparecerem, na maioria das vezes, poliparasitados. A obstrução intestinal por Ascaris lumbricoides é frequente na região, principalmente na faixa etária de 3 a 6 anos de idade. Há relatos de alta frequência de apendicecopatia parasitária.

Das parasitoses causadoras de microfilaremia, a bancroftose está mais focalizada no Pará, especialmente em Belém e arredores. Com o intenso combate ao vetor o índice de prevalência da doença tem diminuído razoavelmente nos últimos anos.

A mansonelose está bem difundida na região, inclusive na população indígena, onde certas tribos apresentam índices de até 50% de positividade. Todavia não é patologia preocupante devido sua baixa patogenicidade e mesmo sintomatologia discreta.

A oncocercose é a filariose humana mais preocupante na região, uma vez seu vetor ser um simulídeo abundante, fazendo com que a parasitose se alastre rapidamente. Sendo a patologia (cegueira) irreversível, cuidados profiláticos precisam ser adotados com urgência. Até o momento, a prevalência está mais focalizada na área fronteiriça do Brasil com a Venezuela e nas regiões do Auaris, Toototobi, Surucucus e Mucajaí (Moraes et al., 1979). A dificuldade na detecção dos casos, principalmente na população indígena, é a necessidade de se realizar biópsia cutânea. Este problema talvez possa ser resolvido com a introdução de testes cutâneos de hipersensibilidade imediata. Trabalhos realizados neste sentido parecem demonstrar que isso será possível num futuro próximo (Ferraroni & Moraes, 1982). A parasitose ainda está localizada em focos isolados, devendo por isso ter o cuidado de não se construírem estradas nestas áreas, o que, certamente, seria uma catástrofe em termos de disseminação da doença.

A doença de Chagas e esquistosomose, apesar de serem endêmicas em outras regiões do país, ainda não são problemas para a Amazônia.

Viroses

Hepatites

As hepatites causadas por vírus constituem patologia marcante na Amazônia, principalmente a hepatite B (antigamente denominada de hepatite por soro-homólogo). Esta doença é a endemia mais importante após a malária e a leishmaniose, mesmo porque sua letalidade é alta, chegando atingir até 10% da população no Estado do Pará. A prevalência de sorologia positiva da população humana na Amazônia está entre 20% (Benzabath & Maroja, 1977) em regiões urbanas e 36% em comunidades isoladas do interior (Ferraroni et al., 1983). Devido à alta endemicidade a praticamente todas as hepatites viróticas, uma grande percentagem da população torna-se imune a elas. Assim, os surtos epidêmicos ocorrem com mais frequência nas populações migratórias de outras regiões do país.

Poliomielite

A faixa etária até dois anos de idade é o grupo mais atingido pela doença na Amazônia. Ultimamente o número de casos tem declinado, talvez devido ao uso da vacina Sabin. Contudo, em trabalhos realizados nas diversas comunidades do interior, inclusive populações isoladas e tribos indígenas, evidenciaram que 70% dos indivíduos examinados apresentam anticorpos protetores contra o vírus (Ferraroni & Ferraroni, 1981). Estando assim 30% da população desprovidos de proteção.

Raiva

A raiva humana continua representando um sério problema de saúde pública na Amazônia, apesar dos esforços do governo no controle e vacinação dos cães.

Micose

Micoses Profundas

Dentre as micoses profundas, a esporotricose é a mais comum. Contudo casos de criptocose, paracoccidioidomicose e histoplasmose têm sido descritos. A lobomicose é característica e exclusiva da Amazônia. Mesmo com todos os recursos da farmacologia moderna não se encontrou uma droga para o seu tratamento. Têm havido alguns surtos esporádicos de histoplasmose.

Micoses Superficiais

As dermatomicoses apresentam distribuição universal, correspondendo em cada região do globo a uma flora particular de dermatófitos, caracterizada pela predominância ou exigência de certas espécies. Acredita-se que 30% da população amazônica estejam acometidos de pelo menos a um tipo de dermatomicose. A Pityriasis versicolor é a micose superficial predominante. As tinhas, principalmente a tinha cruris é muito comum, assim como as onicomicoses. As micoses são frequentes devido ao clima ser quente e úmido, favorecendo substancialmente o desenvolvimento da flora fúngica. Os fungos anemófilos são causadores frequentes de síndromes alérgicas e muito constantes em ambientes fechados na Amazônia (Furtado & Ferraroni, 1982).